Elevul cu ADHD: Să înțelegem ADHD

ADHD, adică tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție, este una dintre cele mai frecvente tulburări neurobiologice ale copilăriei. Ea afectează capacitatea copilului de a se concentra, de a-și controla impulsurile și de a-și regla nivelul de activitate. ADHD se manifestă diferit de la un elev la altul și nu este cauzată de o educație deficitară sau de lipsa de voință, ci de un mod de funcționare diferit al creierului.

Să înțelegem ADHD

Cercetările arată că ADHD este legat de modul în care anumite regiuni ale creierului se dezvoltă și comunică între ele, în special zonele responsabile cu atenția, controlul impulsurilor și planificarea.

1. Teoria autoreglării executive

Această teorie, susținută de cercetători precum Russell Barkley, spune că ADHD afectează funcțiile executive ale creierului – adică acele abilități care ne ajută să planificăm, să ne organizăm, să ne controlăm reacțiile și să luăm decizii. Elevii cu ADHD pot ști ce trebuie să facă, dar le este greu să pună în practică acel comportament la momentul potrivit. Elevul cu ADHD are o capacitate slabă de a suprima un răspuns inițial sau de a întrerupe unul în desfășurare. Funcționarea diferită a inhibiției corticale afectează funcțiile executive. Sunt afectate funcții ca: controlul impulsurilor, planificarea, organizarea, memoria de lucru. Această teorie este susținută de imagistica cerebrală.

2. Modelul Cognitiv-Energetic (CEM)

Modelul Cognitiv-Energetic (CEM) al lui Sergeant (2000) este o teorie care încearcă să explice de ce copiii cu ADHD au dificultăți în a-și regla comportamentul, atenția și impulsurile. Spre deosebire de alte modele care pun accentul doar pe deficitul de atenție sau pe lipsa controlului comportamental, CEM spune că problemele din ADHD apar dintr-o interacțiune între gândire (cognitiv) și motivație.

3. Factorii genetici și biologici

ADHD este în mare parte ereditar (rata de heritabilitate este de peste 70%). Asta înseamnă că deseori există și alți membri ai familiei cu manifestări asemănătoare. De asemenea, s-au identificat diferențe în nivelul unor substanțe chimice din creier, cum ar fi dopamina, care influențează atenția și motivația. Nu există o „genă a ADHD”, ci o combinație de factori genetici de risc.

4. Disfuncția sistemului de predicție al creierului

Legătura dintre procesarea predictivă și ADHD este un domeniu emergent în neuroștiințe. Deși este mai puțin cercetat decât în cazul autismului, tot mai multe studii sugerează că ADHD implică disfuncții ale sistemului de predicție al creierului, ceea ce poate explica o parte din simptomele cheie: impulsivitatea, dificultățile de concentrare, variațiile motivaționale și sensibilitatea la recompense.

În ADHD, există disfuncții în procesul de ajustare a predicțiilor și a comportamentului în funcție de context:

1. Slabă anticipare a consecințelor

• Copiii și adulții cu ADHD pot avea dificultăți în anticiparea consecințelor comportamentului lor.
• Exemplu: pot acționa impulsiv, fără a-și reprezenta ce urmează să se întâmple.

Acest lucru sugerează o funcționare deficitară a mecanismului de predicție a recompensei (circuit dopaminergic implicat în învățarea întărită – reinforcement learning).

---

2. Estimarea greșită a timpului și feedbackului

• Persoanele cu ADHD prezintă timing intern alterat: au dificultăți în a estima durate, așteptări sau succesiuni de evenimente.
• Nu pot face predicții precise despre când se va întâmpla ceva sau când va veni o recompensă.

Acest lucru duce la:

• lipsă de răbdare,
• căutarea stimulilor rapizi,
• plictiseală în sarcini cu feedback întârziat.

---

3. 🧩 Răspuns exagerat sau slab la erorile de predicție

• În loc să ajusteze fin comportamentul pe baza greșelilor sau a feedbackului (ca un creier neurotipic), în ADHD:
  • uneori nu apare ajustare (persistă în greșeli),
  • alteori apare o schimbare prea rapidă și haotică de strategie (comportament inconsistent).

---

4. Rolul cortexului prefrontal și al dopaminei

Sistemul de procesare predictivă este reglat în special de:

• Cortexul prefrontal dorsolateral (implicat în planificare și atenție),
• Striatul (striatum) și sistemul dopaminergic (care codifică predicțiile legate de recompensă).

În ADHD, există dovezi de:

• activitate mai scăzută în aceste zone,
• reglare deficitară a dopaminei – ceea ce afectează capacitatea de a actualiza predicțiile și de a învăța din feedback.

Este de notat ca nicio teorie nu explica ADHD, această tulburare fiind complexă.

Prevalența ADHD

Prevalența indică proporția copiilor sau adolescenților care prezintă simptomele unei tulburări (în acest caz, ADHD) într-o populație la un moment dat sau pe parcursul vieții.

Prevalența ADHD în Europa

ADHD afectează aproximativ 5-7% dintre copiii de vârstă școlară, potrivit studiilor internaționale (ex: Polanczyk et al., 2015). În Europa, estimările variază între 3% și 6%, în funcție de metodologia de diagnostic, nivelul de conștientizare și accesul la servicii de sănătate mintală.

Exemple din diferite țări europene:

• Germania: 4,8% (copii și adolescenți cu diagnostic formal)
• Franța: 3,5–4% (în condițiile unui acces limitat la date)
• Olanda: între 4–6%
• Marea Britanie: aproximativ 5% din elevii de școală primară și gimnazială

Prevalența ADHD în România

În țara noastră nu există statistici oficiale naționale recente și detaliate privind ADHD. Conform estimărilor specialiștilor români prevalența este în jur de 4–6% dintre copiii școlari, în linie cu media europeană. Se crede că ADHD este subdiagnosticat în România. Mulți copii rămân nediagnosticați sau sunt etichetați ca „obraznici” sau „leneși”. Lipsa unui sistem național de screening și a unei politici clare de intervenție contribuie la această problemă.

De ce este important ca profesorii să înțeleagă această tulburare?

Este esențial ca profesorii să înțeleagă ADHD-ul, din cel puțin cinci motive fundamentale, cu impact direct asupra relației profesor-elev, climatului clasei și rezultatelor educaționale:

1. Pentru a sprijini învățarea reală, nu doar conformarea

• Elevii cu ADHD nu sunt neascultători din rea-voință, ci au dificultăți în a-și menține atenția, a-și regla impulsurile și a-și organiza comportamentul.
• Un profesor informat nu va interpreta greșit comportamentele lor ca fiind „lipsă de respect” sau „lipsă de interes”.
• Înțelegerea ADHD permite aplicarea de strategii educaționale eficiente, nu doar măsuri punitive.

---

2. Pentru a adapta predarea la nevoile elevului

• ADHD afectează atenția, memoria de lucru, reglarea emoțională și comportamentul – toate esențiale în procesul educativ.
• Profesorii pot învăța să:
  • folosească sarcini scurte și clare
  • ofere feedback frecvent
  • folosească rutine și reguli vizibile
• Aceste ajustări cresc șansele de succes școlar pentru elevii cu ADHD.

---

3. Pentru a construi o relație pozitivă profesor-elev

• Copiii cu ADHD sunt adesea criticați și respinși – acasă, în grupul de colegi, în clasă.
• Un profesor care înțelege ADHD poate fi o figură de sprijin și încredere, contribuind la:
  • creșterea stimei de sine a copilului
  • reducerea comportamentelor problematice
  • dezvoltarea motivației intrinseci

---

4. Pentru a menține un climat echilibrat în clasă

• ADHD nu afectează doar copilul în cauză, ci și dinamica întregii clase.
• Un profesor pregătit poate:
  • preveni escaladarea conflictelor
  • menține ordinea fără a marginaliza copilul
  • folosi tehnici de autoreglare și autocontrol la nivel de grup

---

5. Pentru a colabora eficient cu familia și specialiștii

• Înțelegerea ADHD permite profesorului să:
  • recunoască semnele timpurii
  • participe activ în elaborarea unui Plan Educațional Personalizat (PEP)
  • ofere observări relevante psihologului, consilierului sau medicului
• Profesorul devine astfel o verigă esențială în echipa de sprijin.

---

Concluzii:

Un profesor informat despre ADHD nu doar predă, ci construiește șanse reale de reușită pentru un copil care, altfel, riscă să fie marginalizat.
Înțelegerea ADHD nu înseamnă a „scuza” comportamente, ci a le interpreta corect pentru a interveni eficient.

Cum se manifestă ADHD-ul la școală

Conform DSM-V există trei forme de ADHD:

• cu predominanța neatenției (fostul ADD)
• cu predominanța hiperactivității/impulsivității
• tip combinat (cea mai frecventă formă)

Diferențe între băieți și fete

Băieții sunt diagnosticați mai des (de 2-3 ori mai frecvent) cu ADHD. Prevalent este tipul hiperactiv/impulsiv sau combinat. Comportamentele sunt mai vizibile și disruptive în clasă, atrag mai repede atenția părinților și profesorilor.

Fetele au frecvent tipul cu predominanța neatenției. Pot fi etichetate greșit ca fiind timide, visătoare, slabe la învățătură. Sunt subdiagnosticate și deseori depistate abia în adolescență. ADHD-ul la fete este mai frecvent asociat cu anxietate, stimă de sine scăzută și tulburări de dispoziție.

ADHD în context școlar

Iată o prezentare a celor mai frecvente simptome ADHD în context școlar, diferențiată pe etapele școlare: clasele primare, gimnaziu și liceu, deoarece manifestările se pot schimba odată cu vârsta, nivelul de cerințe academice și așteptările sociale.

1. Clasele primare (6–10 ani)

La această vârstă, ADHD este cel mai vizibil, mai ales în tipul hiperactiv-impulsiv.

🔸 Neatenție:

• Dificultăți în a urmări instrucțiuni simple
• Se concentrează greu la sarcini lungi (ex: copiat, teme)
• Greșește frecvent din neatenție, chiar la lucruri învățate
• Se plictisește rapid

🔸 Hiperactivitate:

• Se foiește constant în bancă, se ridică fără motiv
• Se mișcă prin clasă în momente nepotrivite
• Vorbește neîntrerupt, inclusiv în timpul lecțiilor

🔸 Impulsivitate:

• Răspunde înainte să termine profesorul întrebarea
• Întrerupe frecvent colegii sau profesorul
• Își asumă riscuri fără să gândească (aleargă, lovește, strică)

Adesea etichetat ca: „copil-problemă”, „neascultător”, „imatur”

---

2. Gimnaziu (11–14 ani)

La această vârstă, hiperactivitatea poate scădea în intensitate, dar persistă neatenția și impulsivitatea. Apare dificultatea în autoreglare emoțională.

🔸 Neatenție:

• Nu-și aduce temele sau materialele
• Uită ce are de făcut, pierde lucruri
• Nu își planifică timpul (ex: învață în ultimul moment, nu termină proiectele)

🔸 Hiperactivitate:

• Nu mai aleargă prin clasă, dar:
  • Bate din picior, se joacă cu obiecte, se fâțâie constant
  • Cere des permisiunea să iasă
• Nu poate sta liniștit în timpul orelor mai lungi sau statice

🔸 Impulsivitate:

• Spune lucruri nepotrivite sau fără să gândească
• Interacțiuni sociale nepotrivite, poate fi agresiv verbal
• Reacționează emoțional excesiv (furie, frustrare rapidă)

Adesea etichetat ca: „neorganizat”, „neinteresat”, „lipsit de motivație”

---

3. Liceu (15–18 ani)

Hiperactivitatea este adesea interioară (neliniște mentală). Se accentuează problemele de gestionare a timpului, motivația și relațiile sociale.

🔸 Neatenție:

• Nu poate gestiona mai multe sarcini simultan
• Dificultăți în a învăța pe termen lung (pentru teze, examene)
• Întârzie la ore, uită termene limită
• Nu își poate organiza eficient agenda, proiectele

🔸 Hiperactivitate:

• Mai puțin vizibilă – se manifestă ca neliniște interioară
• Elevul poate roti pixul, scutura piciorul, își schimbă constant poziția

🔸 Impulsivitate:

• Poate avea comportamente riscante (absenteism, decizii impulsive)
• Poate vorbi peste colegi sau profesori în dezbateri
• Probleme în gestionarea frustrării și a eșecului

Adesea etichetat ca: „indisciplinat”, „delăsător”, „neinteresat de viitor”

Mituri și Realități despre ADHD

---

🔸 Mit 1: ADHD este doar o scuză pentru comportamentul obraznic.

✅ Realitate:
ADHD este o tulburare neurodezvoltativă recunoscută medical, care afectează autoreglarea, atenția și controlul impulsurilor. Copiii cu ADHD nu aleg să se comporte dificil, ci se luptă cu funcții executive afectate.

---

🔸 Mit 2: ADHD înseamnă că elevul nu poate fi atent deloc.

✅ Realitate:
Copiii cu ADHD pot fi extrem de concentrați („hyperfocus”) doar la activități care îi interesează sau îi stimulează intens. Problema nu este absența atenției, ci dificultatea de a-și controla și direcționa atenția.

---

🔸 Mit 3: Doar băieții au ADHD.

✅ Realitate:
Și fetele pot avea ADHD, dar manifestările sunt mai puțin vizibile (ex. neatenție, visare, retragere), ceea ce duce adesea la subdiagnosticare.

---

🔸 Mit 4: ADHD înseamnă doar hiperactivitate.

✅ Realitate:
Există 3 tipuri de ADHD:

• cu predominanța neatenției
• cu predominanța hiperactivității/impulsivității
• tipul combinat
  Unii copii sunt foarte agitați, alții par mai degrabă „în lumea lor”.

---

🔸 Mit 5: Copiii cu ADHD sunt leneși sau neinteligenți.

✅ Realitate:
Mulți copii cu ADHD au inteligență medie sau peste medie, dar au dificultăți în a-și organiza munca, în a începe sau finaliza sarcinile. ADHD nu este o problemă de capacitate, ci de reglare a efortului mental.

---

🔸 Mit 6: ADHD dispare odată cu vârsta.

✅ Realitate:
Simptomele pot evolua sau se pot atenua, dar majoritatea adolescenților și adulților diagnosticați în copilărie continuă să aibă dificultăți legate de atenție, organizare și control emoțional.

---

🔸 Mit 7: ADHD este cauzat de părinți prea permisivi sau de lipsa disciplinei.

✅ Realitate:
ADHD nu este cauzat de stilul parental. Este o afecțiune cu bază neurobiologică și componentă genetică puternică. Totuși, un mediu stabil și predictibil poate reduce intensitatea simptomelor.

---

🔸 Mit 8: Medicamentele rezolvă tot.

✅ Realitate:
Medicamentele pot reduce simptomele, dar nu înlocuiesc intervențiile educaționale, strategii comportamentale și suportul emoțional. O abordare integrată este cea mai eficientă.

---

🔸 Mit 9: Dacă elevul stă liniștit în bancă, sigur nu are ADHD.

✅ Realitate:
Unii copii cu ADHD (în special fetele sau cei cu tip neatenție) pot fi liniștiți fizic, dar se pierd în gânduri, nu urmează instrucțiuni, uită sarcini sau greșesc frecvent.

---

🔸 Mit 10: ADHD nu este o problemă reală. A fost „inventat” de medici sau industrie.

✅ Realitate:
Există sute de studii neurologice, genetice și clinice care confirmă validitatea și mecanismele biologice ale ADHD. Este recunoscut ca tulburare oficială în DSM-5 și ICD-11.

Psihofarmacologia ADHD

Trebuie lămurite mai întâi câteva credințe populare în legătura cu medicația ADHD:

• medicamentele pentru ADHD nu sunt calmante ci psihostimulente, scopul tratamentului nu este să „omoare energia” copilului, ci să îmbunătățească atenția și autocontrolul; dacă un copil pare apatic, dozajul poate fi prea mare sau tratamentul nu este bine adaptat, ajustarea dozei sau schimbarea medicamentului de către medicul psihiatru este esențială.
• medicamentele pentru ADHD nu sunt droguri; medicamentele precum metilfenidatul (Ritalin, Concerta) și amfetamina (Elvanse, Adderall) sunt stimulente controlate și pot avea efecte adverse, dar atunci când sunt prescrise corect și monitorizate, sunt sigure și eficiente; nu dau dependență în dozele terapeutice și reduc, de fapt, riscul de comportamente de risc (abuz de substanțe, accidente).
• medicamentele ajută psihoterapia și educația; tratamentul ADHD este complex și medicația este doar o parte; se recomandă mereu intervenții combinate: terapie comportamentală, sprijin educațional, parenting pozitiv; părinții nu „aleg calea ușoară” cu medicamente, ci caută soluții funcționale pentru o tulburare reală.
• nu toți copiii trebuie să ia medicamente; diagnosticul de ADHD este complex; nu orice copil agitat are ADHD și nu orice copil cu ADHD are nevoie de medicamente; doar medicul psihiatru poate decide dacă este cazul unui tratament medicamentos.

Psihofarmacologia pleacă de la ipoteza că ADHD reprezintă o tulburare a circuitelor care implică cortexul prefrontal [1]. Astfel, atenția selectivă, atenția susținută și rezolvarea de probleme, hiperactivitatea și impulsivitatea sunt în legătură cu diferite zone din cortexul prefrontal (dorsal, dorsolateral, motor și orbitofrontal). Persoanele cu ADHD nu reușesc să activeze zone din cortexul prefrontal ca răspuns la efectuarea de sarcini cognitive sau la funcționarea executivă [2]. Când nivelurile de dopamină (DA) și norepinefrină (NE) sunt scăzute puterea output-ului în cortexul prefrontal este de asemenea scăzută, puterea semnalului este mică și zgomotul mărit.

Creșterea semnalului se poate face cu psihostimulante și cu unii agenți noradrenergici. Creșterea trebuie să fie optimă pentru că un nivel crescut de DA și NE este la fel de dăunătoare ca scăderea nivelului.

Copii și adolescenții cu comorbidități, cum ar fi ticuri, tulburări de comportament, comportament de opoziție și unele tulburări psihice sunt mai greu de tratat cu medicamente pentru ca o substanță psihostimulantă ar agrava tulburările asociate. Astfel de cazuri sunt foarte complexe, nu numai din punct de vedere psihofarmacologic.

Medicația pentru ADHD constă în psihostimulente. Substanțele psihostimulante cresc nivelul de dopamină și noradrenalină.

Un prim grup de substanțe sunt metilfenidatele: Ritalin (Novartis Pharma), Concerta (Janssen Pharmaceutica). Ritalin și Concerta se recomandă copiilor cu vârstă între 6 și 18 ani. Diferența între cele două este că Concerta are un efect prelungit permițând copilului să rămână focusat și după amiaza.

Al doilea grup de substanțe îl constituie amfetaminele: Adderall, Dexedrine. Efectul lor este mai lung decât al metilfenidatului.

Ambele tipuri de substanțe intră în categoria drogurilor de mare risc, așa ca s-au găsit destui activiști antidrog să se opună unui astfel de tratament. Cercetările arată că 80% dintre copiii cu ADHD răspund pozitiv la un tratament medicamentos. Doza terapeutică nu crează dependență și tratamentul medical nu se ia toată viața.

Ritalinul este un medicament folosit în prima linie, alături de Adderall. Ambele medicamente trebuie încercate pentru că unii copii răspund mai bine la unul dintre ele. A doua linie de medicamente, dacă primele nu duc la efectele așteptate, sunt: Tofranil (impranină), Catapres (clonidină), Rispolept (risperidonă).

---

[1] Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications, Stephen M. Stahl, Cambridge University Press, 2013

[2] Funcționarea executivă se referă la competențe ca planificare, atingerea obiectivelor, auto-control, urmarea unor instrucțiuni, rezistența la distractori.